Hỏi đáp Y học: Bệnh cơ loạn dưỡng Duchenne

“Cháu tên là Nguyễn Khắc Chung, 27 tuổi, quê ở Phú Thọ.

Từ khi cháu dậy thì cháu bắt đầu để ý tới bản thân mình và thấy rằng bắp chân dưới của cháu to gần bằng đùi. Sau này đi khám, bác sĩ nói là giả phì đại. Mông và hông của cháu không phát triển lắm. Mà từ bé thì gia đình cháu có bảo cháu phát triển bình thường, mọi hoạt động của cháu như chạy, nhảy, chơi thể thao, mang vác… đều bình thường.

Nhưng tới cuối năm 2012 cháu thấy yếu dần và không thể ngồi xuống mà tự đứng lên được nữa. Thỉnh thoảng đi tự dưng bị ngã, leo cầu thang khó khăn, phải dùng tay để vịn. Đi mà không vịn thấy khó khăn.

Cháu đã đi khám các bác sĩ, tiến sĩ, phó giáo sư, giáo sư ở bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện 103 — thì bảo cháu bị loạn dưỡng cơ tiến triển (DMD-BMD). Bệnh này thường gặp ở trẻ em, mà cháu giờ bị là bị muộn. Cháu có làm một số xét nghiệm thấy CPK gần đây nhất tháng 10 năm 2014 là 2883.

Cả dòng họ và gia đình cháu không ai bị bệnh này cả. Cháu là con trai đầu trong gia đình. Còn 2 em gái đều không bị bệnh ạ.

Cháu nghe nói bên Mỹ có hiệp hội Progressive Muscular Dystrophy đã nghiên cứu thành công thuốc điều trị, tên thuốc là Ataluren. Cho cháu hỏi là bác ở bên đó thì đã có thông tin nào mới nhất về thuốc điều trị bệnh này chưa ạ? Thuốc điều trị đã được thông qua và sắp đưa vào sử dụng chưa ạ? Nếu cháu muốn hỏi cháu muốn xin được thử nghiệm thuốc thì bằng cách nào cháu có thể xin được thử nghiệm lâm sàng này ạ?

Kính mong Bác sĩ giải đáp giúp cháu, cháu xin chân thành cảm ơn ạ!”

Bác sĩ Hồ Văn Hiền vấn đáp :

Bệnh cơ loạn dưỡng Duchenne.

Từ “ cơ loạn dưỡng Duchenne ” dịch từ từ khoa học quốc tế : tiếng Anh là Duchenne Muscular Dystrophy ( DMD ). Duchenne là tên của một bác sĩ chuyên khoa thần kinh tiên phong thế kỷ thứ 18 công bố về bệnh này ( sau vài người khác ) và bác sĩ tiên phong làm sinh thiết những cơ bắp trong những đứa trẻ bị liệt trong bệnh này. Muscular có nghĩa là bắp thịt, cơ ; dystrophy gồm căn Hy lạp dys = xấu, rối loạn và trophy = nuôi dưỡng. Trước đây người ta nghĩ rằng những cơ trong bệnh này tăng trưởng trong lúc thiếu 1 số ít chất dinh dưỡng thiết yếu, nên mới gây ra bệnh. Bệnh này còn gọi là bệnh teo cơ phì đại giả, do dịch từ pseudo-hypertrophy : pseudo = giả, hyper = nhiều hơn, trên, trophy = nuôi dưỡng. Cơ bắp chuối ( calf muscle, gastrocnemius ; cẳng tay [ forearm ] ) bệnh nhân to ra, nhưng không phải do tế bào cơ to ra, mà do những mô phụ ( supportive tissue ) tăng nhiều lên trên mức thông thường .
Bệnh dạng nhẹ hơn gọi là Becker muscular dystrophy, cơ năng của dystrophin chỉ mất một phần .
Hiện nay, tất cả chúng ta biết đây là một bệnh do nguyên do di truyền. Do một gen liệt ( recessive gene ) trong di thể X được tò mò năm 1986, đảm nhiệm việc sản xuất ra một protein tên dystrophin ( mày mò năm 1987 ). Lúc những sợi cơ co rút, phát ra nguồn năng lượng, cần có dystrophin để che chở tế bào cơ không bị hư hại do tính năng của nguồn năng lượng này. Gen này là một rong những gen lớn nhất của con người, nên những đột biến hoặc những ‘ lỗi ‘ không bình thường dễ xảy ra ; ngoài những dùng gen trị liệu cũng khó khăn vất vả hơn là so với những gen nhỏ hơn. Nếu gen bất bình thường, không sản xuất được protein dystrophin, do đó những tế bào tạo nên cơ bắp bị hư hại, không thao tác thông thường và teo lại. Người ta gọi bệnh DMD là “ X linked ” vì gen nằm trên nhiễm thể tính dục ( sex chromosome ) X. Nhắc lại phái nam có 2 nhiễm thể tính dục XY và phái nữ có XX ( 2 X ). Do gen này liệt ( recessive ), con trai chỉ cần có gen trên nhiễm thể X ( duy nhất ) của mình là phát bệnh, trong lúc đó thì phái nữ cần phải có gen này trên cả 2 nhiễm thể X mới phát bệnh ( 2 alleles ). Do đó đại đa số bệnh nhân là phái nam. Phái nữ rất hiếm khi bệnh. Trên quốc tế, chừng 4.000 bé trai thì có một trường hợp DMD .

Triệu chứng:

Điển hình Open lúc 2-3 tuổi, tuy hoàn toàn có thể sớm hơn. Các cơ gần thân mình ( proximal muscles ) như mông, xương chậu, đùi, cổ, vai. Trẻ đi tướng như ngỗng, uốn éo ( xương chậu nghiêng qua bên này, vai ẹo bên kia, bụng đưa ra trước [ waddling gait ], đi nhón trên đầu ngón chân ( toe walking, vì những cơ phía trước ống chân teo và yếu, nên bàn chân thòng xuống, thêm nữa gân gót chân [ Achilles tendon ] co rút lại ), sống lưng cong, bụng đưa ra trước ( lordosis ). Bé hay té, gặp khó khăn vất vả lúc muốn chạy, nhảy, hoặc đứng lên. Từ thế nằm, chống tay lên sàn nhà, xong chống tay lên đầu gối, rồi gượng thân mình mới đứng lên được ( Gowers sign ) .
Bé liên tục yếu dần, những tay chân từ từ co rút ( contracture ) và xương sống vẹo qua một bên ( scoliosis ). Một số cơ bắp bị “ phì đại giả ” ( pseudohypertrophy ) như bắp chuối phía sau cẳng chân to ra vì những mô mỡ và mô xơ ngày càng tăng ( fat and fibrous tissue ). Đa số ngôi xe lăn lúc chừng 12 tuổi, và đến 20 tuổi mắc biến chứng hô hấp ( thở không được, nhiễm trùng phổi ) gây tử trận. Tuy nhiên 1 số ít bệnh nhân sống đến 30-40 tuổi nhờ những phương tiện đi lại máy móc phụ trợ .

Chẩn đoán:
1. Lâm sàng
2. Thử máu: chất men CPK (creatine phosphokinase) tăng rất cao
3. Cơ điện đồ (EMG, electromyography) bất bình thường
4. Sinh thiết (thử thịt, biopsy), các tế bào bị chết (hoại tử, necrosis), cỡ không đồng đều.
5. Xác nhận bằng cách nhuộm các mô bằng miễn nhiễm học (immunostaining) để tìm dystrophin. Trong bệnh DMD không thấy dystrophin trong mô nhuộm.
6. Phân tích DNA từ các bạch cầu máu (leukocytes), tìm các đột biến gen (mutation analysis of DNA).
7. Hai phương pháp cuối cùng (immunostaining và DNA) có thể dùng định bệnh cho thai nhi, và phát hiện người mang gen DMD mà không có triệu chứng bệnh (carrier).

Trị liệu:

Hiện nay chưa có phương pháp trị lành bệnh di truyền này .

Các phương pháp hỗ trợ giúp bệnh nhân sống thoải mái hơn (bao gồm chuyên khoa di truyền, tim, phổi, xương, thần kinh, vật lý trị liệu, dinh dưỡng).
• Thường người ta khuyến khích vận động các cơ bắp, chủ động (active movements) hoặc thụ động lúc bệnh nhân không tự mình làm được (passive movements); tránh đừng để bệnh nhân quá mập (vì bệnh nhân ít nhúc nhích, lượng calories dùng giảm xuống thấp, nên dễ lên cân do mỡ tích tụ), khó săn sóc và di chuyển.
• Những nẹp (splints) giữ cho tay chân bớt co rút, nếu cần giải phẫu chỉnh hình.
• Tham vấn về di truyền có thể giúp cha mẹ quyết định về có sinh thêm con hay không, tuy nhiên phân tích về di truyền cũng khó khăn và phức tạp.

Các thuốc chính hoàn toàn có thể giúp không ít là :

• Thuốc giảm viêm corticoid, có thể giúp giữ sức mạnh các cơ lâu hơn, nhưng không chặn được tiến trình bệnh cơ loạn dưỡng
• Thuốc tác dụng giống hormone nam giới, giúp tiến biến [anabolic steroid] thuốc làm giảm hiện tượng xơ hoá (thuốc chữa bệnh cao áp huyết máu ACE inhibitors),
• Thuốc albuterol (thường dùng chữa suyễn, làm nở cuống phổi).

Các thuốc này chưa có khảo cứu chứng minh dứt khoát là có lợi và cách dùng chưa được định chuẩn.

Các thuốc tác dụng trên gen:

1 ) Ataluren là một thuốc được bào chế do hãng PTC Therapeutics, với sự yểm trợ của MDA ( Hội Loạn Dưỡng Cơ ). Hiện nay, đang ở quá trình 3 của những nghiên cứu và điều tra lâm sàng ( phase 3 of clinical studies ở Mỹ và 10 nước khác ), hiệu quả kỳ vọng sẽ ra đời năm năm ngoái. Hiện nay thuốc mang tên chính thức là TRANSLARNA, và tháng 8 năm năm trước, thuốc được Vùng Kinh Tế Âu Châu cấp phép cho ra thị trường với điều kiện kèm theo ( conditional marketing authorization in the European Economic Area ), cho một loại DMD đặc biệt quan trọng gọi là nmDMD, bệnh nhân nam, còn đi được, và 5 tuổi hay trên 5 tuổi. Sự chấp thuận đồng ý trong thời điểm tạm thời này địa thế căn cứ trên khảo cứu gồm 174 bệnh nhân mắc chứng nmDMD ( nonsense mutation Duchenne Muscular dystrophy, chừng 13 % những lọai DMD ) .
Gen ( DNA ) điều khiển và tinh chỉnh tổng hợp của những protein. DNA được sao chép thành messenger RNA ( mRNA ), gởi đến ribosome, ribosome đọc mRNA và địa thế căn cứ vào thông tin trên đó, sản xuất dystrophin. Trong bệnh nmDMD, “ nonsense mutation ” = ” đột biến không bình thường, ” gen điều khiển và tinh chỉnh tổng hợp dystrophin chỉ bị đổi khác một ” chữ ” ( letter ) mà thôi, và công dụng như một bảng ” stop ” nằm giữa mRNA, ribosome không đọc được nữa. Thuốc translarna “ khuyến khích ” ribosome tế bào đọc tiếp những tin tức thiết yếu để tổng hợp phân tử protein dystrophin trong những tế bào cơ ( bắp thịt ) .
Sau 48 tuần, ở nhóm nhận thuốc Translarna 3 lần / ngày, năng lực đi bộ trong 6 phút ( 6MWD ) của họ dài hơn 31.3 mét so với những người bệnh tựa như mà xài thuốc giả placebo. Việc này có nghĩa là sau 48 tuần, năng lực đi bộ của họ cũng giảm đi, nhưng giảm ít hơn so với nhóm thuốc giả placebo. Nghĩa là bệnh vẫn tiến triển, nặng hơn, nhưng sự tiến triển này chậm hơn là nếu không dùng thuốc. Hãng PTC bắt buộc phải hoàn thành xong những khảo cứu quá trình 3 nói trên để bổ túc vào hồ sơ về hiệu nghiệm và bảo đảm an toàn của thuốc, trước khi được chấp thuận đồng ý dứt khoát ( kỳ vọng năm năm nay ). Tháng 11-2014, Hệ thống Y tế Quốc gia Ý gật đầu trả tiền cho bệnh nhân dùng thuốc này. Tuy nhiên lúc bấy giờ, thuốc chưa xuất hiện trên thị trường châu Âu. ( 1, 2 )
Hiện nay, FDA Mỹ chưa có quyết định hành động gì mới cho Translarna .
2 ) Mới đây ( 2013 ), hãng sản xuất thuốc Sarepta nộp đơn xin FDA chấp thuận đồng ý thuốc tên Eteplirsen dùng chữa một loại muscular dystrophy ( 13 % những trường hợp DMD ) cho thị trường Mỹ. Eteplirsen dùng ” exon skipping technology “, làm cho gen tuy bị hư, vẫn “ lơ ” ( skip ) đi khúc đoạn ( exon ) bị đột biến. Gen điều khiển và tinh chỉnh sự sản xuất một dystrophin không thông thường, nhưng hoàn toàn có thể giúp cho cơ của bệnh nhân thao tác tốt hơn là nếu không có dystrophin. Thuốc này đã được một khảo cứu số lượng giới hạn ( trên 12 bé trai ) cho thấy thuốc tăng lượng dystrophin trong những cơ và những bệnh nhân DMD dùng thuốc đi xa hơn khoảng cách nhóm trấn áp trong thời hạn 6 phút ( 6 Minutes Walk Test / 6MWT ). Thuốc chích tĩnh mạch hàng tuần .
Tháng 10, 2014 Sarepta cho biết FDA đã nhu yếu hãng thuốc cung ứng thêm những dữ kiện, trong đó có những dữ kiện về bảo đảm an toàn cho người bệnh. Do đó, trễ hơn dự trù trước kia, đến giữa năm năm ngoái, Sarepta mới hoàn toàn có thể nộp đơn lại để xin phép xét đến thuốc mới này ( new drug application ) .
Ngoài ra những khảo cứu khác đang nghiên cứu và điều tra trị liệu gen ( gene therapy ), đem gen tạo dystrophin vào những cơ. Vì gen này là loại gen to nhất trong những gen của tất cả chúng ta, trở ngại chính là làm thế nào chuyên chở được những gen này vào những tế bào trong những cơ bắp. Hy vọng, trong nhũng năm tháng sắp tới sẽ có những tin mừng đơn cử hơn cho việc trị liệu bệnh DMD .
Chúc bệnh nhân và mái ấm gia đình suôn sẻ .

References:
1) http://www.marketwatch.com/story/ptc-therapeutics-expands-access-for-translarnatm-ataluren-2014-11-03
2) http://www.ptcbio.com/ataluren. Đây là website của PTC Therapeutics, sau đây là link và số điện thoại liên lạc: “For additional information, please visit the Contact Us page of our website. Patients, families and advocacy groups may also contact our Patient and Professional Advocacy department at 866-282-5873, 908-912-9256 or [email protected].”
3) http://www.nature.com/mtna/journal/v3/n3/full/mtna20146a.html

Bác sĩ Hồ Văn Hiền

——————————————

Cảm ơn bác sĩ Hồ Văn Hiền. Chúng tôi cũng xin cảm ơn thính giả đã tham gia chương trình Hỏi Đáp Y Học này .
Quý vị hoàn toàn có thể nghe lại những bài giải đáp trên mạng Internet ở địa chỉ voatiengviet.com
Chúng tôi vẫn dành đường dây điện thoại cảm ứng để tiếp đón những vướng mắc khác của quý thính giả về sức khỏe thể chất và y học thường thức. Số điện thoại thông minh dành cho mục Hỏi đáp Y học là 202-205-7890, ngày giờ nhận câu hỏi là thứ Ba và thứ Năm mỗi tuần, từ 8 giờ 30 đến 9 giờ 30 tối, giờ Nước Ta. Quý vị cũng hoàn toàn có thể gửi câu hỏi cho chúng tôi qua điện thư ở địa chỉ [email protected].

Source: https://thomaygiat.com
Category: Hỏi Đáp